Головна » Космос/Всесвіт

Мозковий стовбур та альтернуючі синдроми. Симптоми ураження стовбура головного мозку Як лікують інсульт стовбура мозку голови

Альтернуючі синдроми - це вогнищеві неврологічні синдроми ураження стовбура головного мозку, при яких ознаки периферичного ураження черепних нервів однієї сторони поєднуються з провідниковими (руховими або чутливими, мозочковими, екстрапірамідними) розладами на протилежному боці (від латів). alternans- Протилежний).

Альтернуючі синдроми поділяються за рівнем ураження мозкового стовбура наступним чином:

- альтернуючі синдроми довгастого мозку;

- альтернуючі синдроми моста;

- альтернуючі синдроми середнього мозку;

- педункулярні (ніжкові) альтернуючі синдроми.


Альтернуючі синдроми довгастого мозку

Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica). Характеризується периферичним паралічем м'язів язика (XII) та контралатеральним центральним геміпарезом, у частині випадків – втратою м'язово-суглобової та вібраційної чутливості, мозочковою атаксією. Частою причиною розвитку синдрому є тромбоз гілок a. spinalis anterior.

Синдром Авелліса (hemiplegia alternans ambiguospinothalamica,внаслідок ураження nucl. ambiguus). Характеризується паралічем м'якого піднебіння та голосових зв'язок (IX, X), нерідко атрофією половини мови на стороні поразки (XII), контралатеральним спастичним геміпарезом, геміанестезією. Клінічно проявляється розладом ковтання, поперхуванням при їжі, дизартрії та дисфонії.

Синдром Шмідта. Проявляється периферичним ураженням всіх черепних нервів каудальної групи (IX, X, XI, XII) у поєднанні з контралатеральними геміпарезом та геміанестезією. Клінічно відзначається односторонній параліч м'якого піднебіння, голосової зв'язки, атрофія язика, грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів.

Синдром Бабінського - Нажотта. Характеризується мозочковими порушеннями на боці вогнища – геміасинергією та латеропульсією, а також ністагмом та симпатичними розладами на обличчі, у тому числі синдромом Горнера. На протилежному боці визначаються спастичний геміпарез, больова та температурна геміанестезія.

Синдром Валленберга – Захарченко. Описано кілька варіантів цього синдрому. У типовому випадку на стороні ураження виникають больова та температурна анестезії на обличчі (ураження низхідного корінця V пари), параліч м'якого піднебіння та голосової зв'язки (IX, X), симптомокомплекс Горнера, вестибулярно-мозочкові розлади (ністагм, атаксія); на протилежному боці – больова та температурна гіпестезія на тулубі та кінцівках (можливий геміпарез).


Альтернуючі синдроми мостового рівня

Синдром Міяра – Гублера (hemiplegia alternans facialis). Виникає при локалізації патологічного вогнища у вентральній частині основи моста. При цьому страждає ядро ​​або волокна лицевого нерва, а також пірамідний шлях, що проходить тут. Клінічно проявляється периферичним парезом або паралічем (прозопоплегією) мімічної мускулатури (VII) на стороні ураження та контралатеральним центральним геміпарезом.

Синдром Бріссо – Сікара (hemispasmus facialis alternans). Виявляється лицьовим геміспазмом на боці вогнища та контралатеральним центральним геміпарезом. Топічно подібний до синдрому Мійяра – Гублера. Лицьовий геміспазм є наслідком подразнення ядра лицьового нерва.

Синдром Фовілля (hemiplegia alternans abducento-facialis). У клінічній картині синдрому – периферичний парез мімічної мускулатури (VII) на боці вогнища та парез зовнішнього прямого м'яза (VI) однойменного ока, з протилежного боку – центральний парез руки та ноги.

Синдром Гасперіні. Виникає при односторонньому ураженні передньої частини ромбоподібної ямки. Уражаються ядра трійчастого, відвідного, лицьового та переддверно-равликового нервів (V, VI, VII, VIII), а також волокна медіальної петлі та частково заднього поздовжнього пучка. Пірамідний шлях при цьому синдромі не страждає. Клінічно проявляється периферичним парезом м'язів, що іннервуються лицьовим, що відводить нервами і руховою порцією трійчастого, зниженням чутливості на обличчі та зниженням слуху на стороні ураження. Іноді приєднується ністагм та симптомокомплекс Горнера. На протилежному боці – провідникова гемігіпестезія.

Синдром Раймона – Сестан. Характеризується поразкою мосту із залученням пірамідного шляху, медіальної петлі, заднього поздовжнього пучка, мостомозжечкових шляхів у середній ніжці мозочка. Клінічно проявляється мозочковими порушеннями на стороні вогнища (гомолатеральна асинергія), паралічем погляду у бік вогнища, контралатеральною геміплегією та геміанестезією.


Альтернуючі синдроми середнього мозку

Поразки середнього мозку рідко бувають односторонніми. Характерними клінічними проявами ураження стовбура на рівні середнього мозку є окорухові розлади, порушення сну, рухової та психічної активності, мозочкові та пірамідні симптоми, псевдобульбарний синдром.

Симптом Гертвіга - Мажанді. Полягає у різному стоянні очних яблук у вертикальній площині. На боці патологічного вогнища очей відхилено вниз і злегка досередини, а на протилежному – вгору та назовні.

Синдром Паріно. Спостерігається при двосторонньому ураженні покришки та даху середнього мозку у його верхньому відділі, на рівні верхнього двоолмію. Проявляється парезом або паралічем погляду нагору, слабкістю або затримкою конвергенції, частковим двостороннім птозом, міозом, зниженням фотореакцій. При цьому рухи очних яблук убік не порушуються.

Синдром Нотнагеля. Клінічно проявляється двосторонньою офтальмоплегією, відсутністю реакції зіниць на світло, мідріазом, птозом, зниженням слуху. Непоодинокі різноманітні мозочкові розлади, іноді приєднуються симптоми двостороннього пірамідного ураження. Синдром Нотнагеля найчастіше виникає при пухлинах, особливо шишковидної залози.

Альтернуючі педункулярні синдроми

Синдром Вебера (hemiplegia alternans oculomotoria). Характеризується паралічем м'язів, що іннервуються окоруховим нервом (III) на стороні ураження, контралатерально – спастичною геміплегією або геміпарезом кінцівок, а також центральними порушеннями лицевого (VII) та під'язичного (XII) нервів. Можливе приєднання геміанопсії при залученні до патологічного процесу зовнішнього колінчастого тіла.

Синдром Бенедикта. Спостерігається параліч м'язів, що іннервуються окоруховим нервом (III), контралатерально – інтенційне тремтіння в кінцівках та хореоатетоз, іноді з приєднанням геміанестезії. Синдром розвивається при ураженні нижньої частини червоного ядра, а також прилеглих до нього волокон зубчасто-червоноядерного шляху.

Синдром Клоду. Поєднання паралічу м'язів, що іннервуються окоруховим нервом, з екстрапірамідним гемігіперкінезом у протилежних кінцівках.


| |

Стовбур головного мозку є однією з важливих частин ЦНС людини, тому що в його відділах розташовуються нервові центри, які відповідають за регуляцію всіх життєво важливих процесів в організмі, а також ядра окорухових та інших черепних нервів, функція яких полягає в керуванні мускулатурою обличчя. З цієї причини навіть незначне ураження стовбура головного мозку різними новоутвореннями загрожує захворілому на розлади в роботі внутрішніх органів.

Найчастіше пухлина стовбура головного мозку діагностується у дітей перших років життя та в підлітковому віці, при цьому пік захворюваності зазвичай припадає на 4-6 рік життя дитини. Більшість із цих новоутворень гістологічно є гліомами різної формації:

  • Астроцитома. Трапляються більш ніж у 50% клінічних випадків. Розвивається в результаті пухлинного ураження клітин гліальної тканини - астроцит, що виконують захисну та допоміжну функцію по відношенню до нейронів. Залежно від структурної будови всі астроцитоми поділяються на дві категорії: злоякісні та доброякісні пухлини. До перших відносять пілоцитарні та фібрилярні, а до других - анапластичні та мультиформні новоутворення.
  • Епендимоми. Трапляються рідко, але при цьому викликають ще на ранніх стадіях розвитку гідроцефалію та підвищений внутрішньочерепний тиск.
  • Олігодендрогліоми. Можуть досягати великих розмірів, при цьому вузол новоутворення має чіткі межі та не зростається з навколишніми тканинами.
  • Гліобластома. Є агресивним видом гліальної злоякісної пухлини.

За характером розташування у тканинах ствола гліальні пухлини бувають 2 видів:

  1. Експансивні новоутворення. Мають чітке місце розташування та не зростаються з навколишніми структурами. Завдяки цій особливості їх можна легко видалити хірургічним шляхом, після чого у половині випадків настає повне одужання пацієнта.
  2. Інфільтративні новоутворення. До них відноситься дифузна гліома стовбура головного мозку, яка, навпаки, не має чіткого місця локалізації, а її клітини вростають у навколишні тканини і витісняють їх, через що уражена частина перестає правильно функціонувати. Через те, що таке новоутворення неможливо видалити, не зачепивши функціональні відділи, прогноз захворювання здебільшого несприятливий.

Специфіка захворювання

Зважаючи на те, що відділи стовбура містять ядра регулятивної формації, що відповідають за виконання великої кількості функціональних завдань ЦНС людини, їх ураження неоплазмами проявляється в першу чергу появою відхилень у роботі тих чи інших внутрішніх органів, що значно ускладнює діагностику.

Спочатку, ураження стовбура мозку проявляється появою характерних неврологічних відхилень, наприклад, це може бути розлад слуху або неконтрольоване посмикування м'яза обличчя. Далі в міру зростання новоутворення, симптоматика посилюватиметься, приєднуються головний біль та підвищений внутрішньочерепний тиск, що свідчить про розвиток набряку здорових тканин.

У міру посилення ситуації у пацієнта тією чи іншою мірою з'являється синдром ураження довгастого мозку, який виражається у порушенні роботи внутрішніх органів та розвитком центральної геміплегії з протилежним вогнищам новоутворення боку тіла. З цих причин при появі перших ознак ураження стовбура пацієнту необхідно якнайшвидше звернутися за медичною допомогою.

Як показує практика у чверті хворих на пухлину стовбура мозку є доброякісним новоутворенням, яке можна видалити хірургічним шляхом. При цьому інші неоплазми, що дифузно розвиваються, прийнято лікувати за допомогою променевої терапії.

Основні симптоми

Гліальна пухлина стовбура головного мозку призводить до органічного ураження мозкових тканин, усунення відділів, а також викликає порушення кровообігу в органі, що викликає характерні для цього захворювання симптоми:

  • Головний біль. Поява цієї ознаки ураження мозкової речовини відзначається у 90% клінічних випадків та обумовлюється збільшенням тиску новоутворення на черепні нерви та кровоносні судини. Також можуть бути запаморочення, потемніння в очах, шум у вухах та інші прояви кисневого голодування.
  • Нудота блювота. Зазвичай виникає під час нападу головного болю і не залежить від їди.
  • Психологічні відхилення. Зазначається у 65% хворих, проявляються у зміні свідомості, дратівливості та в апатії до оточуючих.
  • У пацієнта відзначається погіршення чіткості зору, розлад зіниці реакцій, випадання внутрішніх половин полів зору, параліч м'язів обличчя.
  • Розвиток бульбарного синдрому, який характеризується появою порушень у роботі функціональних центрів довгастого мозку, тобто у хворого відзначається дисграфія, афонія, анартрія з порушеннями ковтання та артикуляції. Далі виникають інші прояви стовбурового ураження: порушення серцевої діяльності, зниження артеріального тиску і поява периферичного паралічу м'язів язика.


Також відмінною рисою ураження стовбура мозку є збільшення кількості спинномозкової рідини в підпаутинному просторі і відповідно збільшення об'єму голови.

Діагностика та лікування захворювання

Зважаючи на те, що ураження стовбура головного мозку в першу чергу проявляється у появі різних неврологічних відхилень, перший фахівець, який може запідозрити наявність захворювання, є лікар-невролог. На підставі зібраного анамнезу він повинен направити пацієнта на додаткове обстеження за допомогою неінвазивних методів нейровізуалізації: МРТ або КТ із запровадженням контрастної речовини.

На отриманих у результаті обраного методу дослідження знімках лікар зможе оцінити розмір новоутворення, його характер та місце локалізації. Подібна інформація надалі потрібна для вибору тактики терапії.

На вибір методу лікування захворювання впливає велика кількість факторів, у тому числі вік пацієнта, характер новоутворення, його розташування та розмір.

Якщо пухлина стовбура мозку має вузловий характер, то в такому випадку можливе застосування оперативного хірургічного втручання одним із нижче перерахованих способів:

  • краніотомія;
  • ендоскопічне втручання;
  • висічення стереохірургічним способом.

Після проведення операції з видалення вузлової пухлини прогноз сприятливий, оскільки у більшості випадків фахівцям вдається вивести хворого на стан ремісії, що значно збільшує тривалість його життя.

Лікування дифузних пухлин доцільно проводити за допомогою променевої терапії, оскільки після проведення хірургічного втручання часто настає рецидив ураження внутрішньомозкових структур, а їх хірургічне висічення призводить до плачевних наслідків.

Для альтернуючого синдрому характерно ураження черепних нервів на боці вогнища по периферичному типу в результаті залучення в процес їх ядер та корінців, а також геміплегія. нерідко у поєднанні з геміанестезією протилежних осередку кінцівок внаслідок ураження пірамідного шляху чутливих провідників, які перехрещуються нижче вогнища. Відповідно локалізації вогнища ураження в мозковому стовбурі альтернуючі синдроми поділяються на педункулярні (при ураженні ніжки мозку); понтинні, або мостові (при ураженні моста мозку); бульбарні (при ураженні довгастого мозку).

Педункулярні альтернуючі синдроми. Синдром Веберахарактеризується ураженням окорухового нерва на боці вогнища та геміплегією з центральним парезом м'язів обличчя та язика (ураження корково-ядерного шляху) на протилежному боці. Синдром Бенедиктувиникає при локалізації в медіально-дорсальному відділі середнього мозку, проявляється ураженням окорухового нерва на стороні вогнища, хореоатетозом та інтенційним тремтінням протилежних кінцівок. Синдром Клодухарактеризується ураженням окорухового нерва на боці вогнища та мозочковими симптомами (атаксія, адіадохокінез, дисметрія) на протилежному боці. Іноді при цьому відзначаються дизартрія та розлад ковтання.

Понтинні (мостові) альтернуючі синдроми. Синдром Мійяра-Гюблеравиникає при поразці нижнього відділу моста, характеризується периферичним ураженням лицевого нерва за вогнища, центральним паралічем протилежних кінцівок. Синдром Бріссо-Сікаравиявляється при подразненні клітин ядра лицевого нерва у вигляді скорочення мімічних м'язів на боці вогнища та спастичного геміпарезу або геміплегії протилежних кінцівок. Синдром Фовілляхарактеризується ураженням лицьового і відводить нервів (у поєднанні з паралічем погляду) за вогнища і гемиплегією, котрий іноді геміанестезією (внаслідок поразки медіальної петлі) протилежних кінцівок. Синдром Раймона-Сестанухарактеризується поєднанням парезу погляду у бік патологічного вогнища, атаксії і хореоатетоза з тієї ж боці з гемипарезом і гемианестезией протилежному боці.

Бульбарні альтернуючі синдроми. Синдром Джексонахарактеризується периферичним ураженням під'язикового нерва на боці вогнища та геміплегією або геміпарезом кінцівок протилежної сторони. Синдром Авеллісавключає ураження язикоглоткового і блукаючого нервів (параліч м'якого піднебіння та голосової зв'язки на боці вогнища з поперхиванием при їжі, потраплянням рідкої їжі в ніс, дизартрією та дисфонією) та геміплегію на протилежному боці. Синдром Бабінського-Нажоттапроявляється мозочковими симптомами у вигляді геміатаксії, геміасинергії, латеропульсії (внаслідок ураження нижньої мозочкової ніжки, оливоцеребеллярних волокон), міозом або синдромом Бернара-Горнера на боці вогнища та геміплегією та геміанестезією на протилежне. Синдром Шмідтавключає параліч голосових зв'язок, м'якого піднебіння, трапецієподібного і грудино-ключично-соскоподібного м'язів на стороні ураження (IX, Х і XI нерви), геміпарез протилежних кінцівок. Для синдрому Валленберга-Захарченкахарактерні симптоми на боці вогнища: параліч м'якого піднебіння та голосової зв'язки, анестезія зіва і гортані, розлад чутливості на обличчі, синдром Бернара-Горнера, геміатаксия при ураженні мозочкових шляхів та на протилежному боці: геміплегія, аналгезія та термоанесте.

Стовбуровий інсульт відносять до найбільш тяжких форм ураження головного мозку на тлі гострого порушення кровотоку.Це невипадково, адже саме у стовбурі сконцентровані головні нервові центри життєзабезпечення.

Серед пацієнтів з інсультом стовбура мозку переважають особи похилого віку, які мають відповідні передумови до порушення кровотоку – гіпертонію, атеросклероз, патологію згортання крові, серця, що привертає до тромбоемболії.

Стовбур мозку - найважливіша область, що служить сполучною ланкою між центральною нервовою системою, спинним мозком та внутрішніми органами. Він контролює роботу серця, дихальної системи, підтримання температури тіла, рухову активність, регулює тонус м'язів, вегетативні реакції, рівновагу, статеву функцію, бере участь у роботі органів зору та слуху, забезпечує жування, ковтання, містить волокна смакових рецепторів. Складно назвати функцію нашого тіла, яка обійшлася без участі стовбура мозку.

будова стовбура мозку

Стовбурові структури є найдавнішими і включають варолів міст, довгастий і середній мозок, іноді до них відносять також . У цій частині мозку розташовані ядра черепних нервів, проходять провідні рухові та чутливі нервові шляхи. Цей відділ розташований під півкулями, доступ до нього вкрай скрутний, а при набряку стовбура швидко настає його зміщення та здавлення, які фатальні для хворого.

Причини та різновиди стовбурових інсультів

Причини стовбурового інсульту не відрізняються від таких при інших локалізаціях порушень кровотоку в центральній нервовій системі:

  • , Що викликає незворотні зміни артерій і артеріол мозку, стінки судин стають ламкими і рано чи пізно може відбутися їх розрив з крововиливом;
  • , що спостерігається у абсолютної більшості людей похилого віку, призводить до появи в артеріях, що живлять мозок, результат – розрив бляшки, тромбоз, закупорка судини та некроз мозкової речовини;
  • і – спричиняють інсульти у пацієнтів молодого віку без супутньої патології або у поєднанні з нею.

У значній мірі розвитку інсульту стовбура сприяє й інші обмінні порушення, ревматизм, вади клапанів серця, порушення згортання крові, у тому числі, при прийомі кроворозріджувальних препаратів, які зазвичай призначаються кардіологічним хворим.

Залежно від виду ушкодження, інсульт стовбура головного мозку буває ішемічним та геморагічним. У першому випадку утворюється вогнище некрозу (інфаркт), у другому – відбувається вилити кров у тканину мозку при розриві кровоносної судини. Ішемічний інсульт протікає більш сприятливо, а при геморагічному швидко наростає набряк та внутрішньочерепна гіпертензія,тому смертність значно вища у разі гематом.

Відео: базове про види інсульту – ішемічний та геморагічний

Прояви пошкоджень стовбура мозку

Стовбуровий інсульт супроводжується пошкодженням провідних шляхів, ядер черепних нервів, тому супроводжується багатою симптоматикою та тяжкими порушеннями з боку внутрішніх органів. Недуги проявляються гостро, починаючи з інтенсивного болю в потиличній ділянці, порушення свідомості, паралічів, запаморочення, тахікардії чи брадикардії, різких коливань температури тіла.

Загальмозкова симптоматикапов'язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску, вона включає нудоту та блювання, головний біль, порушення свідомості аж до коматозного стану. Потім приєднуються симптоми ураження ядер черепних нервів, осередкова неврологічна симптоматика..

Ішемічний стовбуровий інсульт проявляється різноманітними альтернуючими синдромами та ознаками залучення ядер черепних нервів того боку, де стався некроз. При цьому можуть спостерігатися:

  1. Парез та параліч м'язів з боку ураженої частини стовбура;
  2. Відхилення мови у бік поразки;
  3. Параліч протилежний осередку частини тіла із збереженням роботи лицьових м'язів;
  4. Ністагм, порушення рівноваги;
  5. Параліч м'якого піднебіння з утрудненням дихання, ковтання;
  6. Опущення століття за інсульту;
  7. Параліч лицьових м'язів на боці ураження та геміплегія протилежної половини тіла.

Це лише мала частина синдромів, що супроводжують стовбуровий інфаркт. При невеликих розмірах вогнища (до півтора сантиметрів) можливі ізольовані порушення чутливості, рухів, центральний параліч із патологією рівноваги, порушення роботи кисті (дизартрія), ізольоване порушення роботи м'язів обличчя та мови із розладом мови.

При геморагічному стовбуровому інсульті симптоматика наростає стрімко.Крім рухових і чутливих розладів яскраво проявляється внутрішньочерепна гіпертензія, порушується свідомість, висока ймовірність коми.

Ознаками крововиливу в стовбур можуть бути:

  • Геміплегії та геміпарези – паралічі м'язів тіла;
  • Порушення зору, парез погляду;
  • Розлад мови;
  • Зниження чи відсутність чутливості з протилежного боку;
  • Пригнічення свідомості, кома;
  • Нудота, запаморочення;
  • підвищення температури тіла;
  • Порушення дихання, ритму серцевих скорочень.

Інсульт зазвичай відбувається раптово, свідками можуть стати близькі, колеги чи перехожі на вулиці. Якщо родич страждає на гіпертонію або атеросклероз, то ряд симптомів повинні насторожити близьких. Так, раптове утруднення і безладність мови, слабкість, біль голови, неможливість рухів, пітливість, стрибки температури тіла, серцебиття мають стати приводом до негайного виклику бригади швидкої допомоги. Від того, як швидко зорієнтуються оточуючі, може залежати життя людини, та якщо хворий потрапить до стаціонару в перші кілька годин, шанси на порятунок життя будуть набагато більшими.

Іноді невеликі вогнища некрозів у стовбурі мозку, особливо пов'язані з , протікають без різкої зміни стану. Поступово наростають слабкість, з'являється запаморочення, хода стає невпевненою, у хворого двоїться в очах, знижується слух і зір, утруднюється їда у зв'язку з поперхиванием. Ці симптоми також не можна ігнорувати.

Стовбуровий інсульт вважається найважчою патологією, тому й наслідки в нього дуже серйозні.Якщо у гострий період вдасться зберегти життя та стабілізувати стан хворого, вивести його з коми, нормалізувати тиск та дихання, то на стадії реабілітації виникають значні перешкоди.

Після стовбурового інсульту зазвичай незворотні парези та паралічі, пацієнт не може ходити і навіть сидіти, порушується мова, ковтання. Виникають труднощі з їдою, і хворому необхідно або парентеральне харчування, або спеціальна дієта з рідкою та протертою їжею.

Контакт з хворим, які перенесли стовбуровий інсульт, ускладнений через порушення мови, при цьому інтелект і усвідомлення того, що відбувається, можуть бути збережені. Якщо є шанс хоча б частково відновити мову, то на допомогу прийде фахівець афазіолог, який знає методики та спеціальні вправи.

Після інфаркту або гематоми у стовбурі мозку хворі залишаються інвалідами, які потребують постійної участі та допомоги у прийомі їжі, проведенні гігієнічних процедур. Тягар догляду лягає на плечі родичів, які повинні бути обізнані про правила годування та поводження з тяжкохворим.

Ускладнення при стовбуровому інсульті нерідкі можуть стати причиною смерті.Найчастішою причиною смерті вважається набряк стовбура мозку з його утиском під твердою оболонкою мозку або в потиличному отворі, можливі некориговані порушення роботи серця і дихання.

У пізнішому періоді виникають інфекції сечових шляхів, пневмонії, тромбози вен ніг, пролежні, чому сприяє як неврологічний дефіцит, а й вимушене лежаче становище хворого. Не виключено сепсис, інфаркт міокарда, кровотечі у шлунку чи кишечнику. Пацієнти з легшими формами стовбурового інсульту, які намагаються пересуватися, схильні до високого ризику падінь і переломів, які також можуть стати фатальними.

Родичі хворих на інсульт стовбура мозку вже в гострому періоді хочуть знати, які шанси на лікування. На жаль, у ряді випадків лікарі не можуть їх обнадіяти хоч якось, оскільки за цієї локалізації поразки йдеться про порятунок життя насамперед, а якщо вдасться стабілізувати стан, то переважна більшість хворих залишаються глибокими інвалідами.

Неможливість скоригувати артеріальний тиск, висока температура тіла, що не збивається, коматозний стан служать несприятливими прогностичними ознаками,при яких висока ймовірність загибелі протягом перших днів та тижнів після початку захворювання.

Лікування стовбурового інсульту

Стовбуровий інсульт – це важкий, загрозливий для життя стан, який потребує негайних лікувальних заходів, від того, наскільки швидко буде розпочато лікування, багато в чому залежить прогноз захворювання. Усі без винятку пацієнти мають бути госпіталізовані до спеціалізованих відділень, хоча в деяких регіонах ця цифра жахливо мала – близько 30% хворих вчасно потрапляють у стаціонар.

Оптимальним терміном початку лікування вважаються перші 3-6 годин від початку захворювання, у той час як навіть у великих містах з високою доступністю медичної допомоги нерідко лікування приступають через 10 і більше годин. проводиться поодиноким пацієнтам, а цілодобове проведення КТ та МРТ – швидше, фантастика, ніж реальність. У зв'язку з цим прогнозні показники залишаються невтішними.

Перший тиждень хворий із стовбуровим інсультом має провести у відділенні інтенсивної терапії під постійним контролем фахівців. Коли найгостріший період завершиться, можливе переведення до палати ранньої реабілітації.

Характер терапії має особливості при ішемічному або геморагічному типі ураження, але є деякі загальні закономірності та підходи. Базисне лікуванняспрямовано підтримку артеріального тиску, температури тіла, функції легень і серця, констант крові.

Для підтримки роботи легень необхідні:

  1. Санація верхніх дихальних шляхів; інтубація трахеї; штучна вентиляція легень;
  2. Оксигенотерапія при низькій сатурації.

Необхідність інтубації трахеї при стовбуровому інсульті пов'язана з порушенням ковтання та кашльового рефлексу, що створює передумови для потрапляння вмісту шлунка у легені (аспірація). Кисень крові контролюється за допомогою , а насиченість її киснем (сатурація) не повинна бути нижчою за 95%.

При поразці стовбура мозку високий ризик порушень із боку серцево-судинної системи, тому необхідні:

  • Контроль артеріального тиску -;
  • Моніторинг ЕКГ.

Навіть тим пацієнтам, які не страждали на артеріальну гіпертензію, показані гіпотензивні засоби з метою профілактики повторного інсульту. З іншого боку, при перевищенні тиском цифри 180 мм рт. ст., ризик посилення порушень мозку зростає майже наполовину, а поганого прогнозу – на чверть, тому важливо постійно контролювати тиск.

Якщо до ураження мозку тиск був високим, то оптимальним вважається його підтримка на рівні 180/100 мм рт. ст., для людей із вихідним нормальним тиском – 160/90 мм рт. ст. Такі відносно високі цифри пов'язані з тим, що при зниженні тиску до норми знижується ступінь кровопостачання мозку, що може погіршити негативні наслідки ішемії.

Для корекції артеріального тиску використовують лабеталол, каптоприл, еналаприл, дибазол, клофелін, нітропрусид натрію.. У гострому періоді ці препарати вводяться внутрішньовенно під контролем рівня тиску, пізніше можливий пероральний прийом.

Частина пацієнтів, навпаки, страждають на гіпотонію, яка дуже згубна для ураженої частини мозку, адже посилюється гіпоксія та пошкодження нейронів. Для корекції цього стану проводять інфузійну терапію розчинами ( реополіглюкін, натрію хлорид, альбумін) і застосовують вазопресорні засоби ( норадреналін, допамін, мезатон).

Обов'язковим вважається контроль біохімічних констант крові. Так, при зниженні рівня цукру вводиться глюкоза, при збільшенні понад 10 ммоль/л – інсулін. У відділенні інтенсивної терапії постійно вимірюється рівень натрію, осмолярність крові, враховується кількість сечі, що виділяється. Інфузійна терапія показана при зниженні об'єму циркулюючої крові, але в той же час допускається деяке перевищення діурезу над кількістю розчинів, що вливаються, як міра профілактики набряку мозку.

Практично всі хворі на стовбурові інсульти мають підвищену температуру тіла, адже в ураженому відділі мозку знаходиться центр терморегуляції. Знижувати температуру слід починаючи з 37,5 градусів, для чого використовують парацетамол, ібупрофен, напроксен. Хороший ефект отримують також при введенні у вену сульфату магнію.

Найважливішим етапом лікування інсульту стовбура мозку є профілактика та боротьба з набряком мозку,який може призвести до усунення серединних структур і вклинення їх в потиличний отвір, під палатку мозочка, а це ускладнення супроводжується високою летальністю. Для боротьби з набряком мозку застосовують:

  1. Осмотичні – гліцерин, манітол;
  2. Введення розчину альбуміну;
  3. гіпервентиляцію при проведенні ШВЛ;
  4. Міорелаксанти та седативні засоби (панкуроніум, діазепам, пропофол);
  5. Якщо перераховані вище заходи не дають результату – показана барбітуратна кома, церебральна гіпотермія.

У дуже важких випадках, коли не вдається стабілізувати, застосовують одночасно міорелаксанти, седативні препарати та налагоджують штучну вентиляцію легень. Якщо це не допомагає – проводять хірургічне втручання – гемікраніотомію, спрямовану на декомпресію мозку. Іноді дренують шлуночки мозку – при гідроцефалії з наростанням тиску у порожнині черепа.

Симптоматична терапія включає:

  • Протисудомні засоби (діазепам, вальпроєва кислота);
  • Церукал, мотиліум при сильній нудоті, блювоті;
  • Седативні засоби – реланіум, галоперидол, магнезія, фентаніл.

Специфічна терапія при ішемічному інсультіполягає у проведенні тромболізису, введенні та для відновлення кровотоку по тромбованій судині. Внутрішньовенний тромболізис повинен бути проведений у перші три години з моменту закупорки судини, що використовують альтеплазу.

Антиагрегантна терапія полягає у призначенні аспірину, у частині випадків показано застосування антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин, варфарин). Для зменшення в'язкості крові можна використовувати реополіглюкін.

Всі перелічені способи специфічної терапії мають суворі показання та протипоказання, тому доцільність їх застосування у конкретного пацієнта вирішується індивідуально.

Потрібна відновлення пошкоджених структур мозку. Для цього використовують гліцин, пірацетам, енцефабол, церебролізин, емоксипін та інші.

Специфічне лікування геморагічних інсультівполягає у застосуванні нейропротекторів (мілдронат, емоксипін, семакс, німодипін, актовегін, пірацетам). Хірургічне видалення гематоми важко через глибинне розташування, при цьому переваги мають стереотактичне і ендоскопічне втручання, що мінімізують операційну травму.

Прогноз при інсульті стовбура мозку дуже серйозний, летальність при інфарктах досягає 25%, при крововиливах до кінця першого місяця гине більше половини пацієнтів. Серед причин смерті головне місце належить набряку мозку зі зміщенням стовбурових структур та їх утиском у потиличному отворі, під твердою мозковою оболонкою. Якщо вдасться зберегти життя і стабілізувати стан хворого, то після стовбурового інсульту він, швидше за все, залишиться інвалідом через пошкодження життєво важливих структур, нервових центрів та провідних шляхів.

Це неврологічні порушення, що включають одностороннє ураження черепних нервів та контрлатеральні йому рухові та/або сенсорні розлади. Різноманітність форм зумовлено різним рівнем ураження. Діагностика здійснюється клінічно під час неврологічного обстеження. Для встановлення етіології захворювання проводиться МРТ мозку, дослідження церебральної гемодинаміки, аналіз ліквору. Лікування залежить від генезу патології, включає консервативні, хірургічні методи, відновлювальну терапію.

МКБ-10

G46.3Синдром інсульту у стовбурі головного мозку (I60-I67+)

Загальні відомості

Альтернуючі синдроми отримали назву від латинського прикметника "альтернанс", що означає "протилежний". Поняття включає симптомокомплекси, що характеризуються ознаками ураження черепно-мозкових нервів (ЧМН) у поєднанні з центральними руховими (парези) та чутливими (гіпестезія) порушеннями у протилежній половині тіла. Оскільки парез охоплює кінцівки половини тіла, він має назву геміпарез («гемі» – половина), аналогічно сенсорні розлади позначаються терміном гемігіпестезія. Через типову клінічну картину альтернуючі синдроми в сучасній неврології мають синонім «перехресні синдроми».

Причини альтернуючих синдромів

Характерна перехресна неврологічна симптоматика виникає при половинному ураженні церебрального стовбура. В основі патологічних процесів можуть лежати:

  • Порушення церебрального кровообігу. Інсульт найчастіша причина, що зумовлює альтернуючі синдроми. Етіофактором ішемічного інсульту стає тромбоемболія, спазм у системі хребетної, базилярної, мозкової артерії. Геморагічний інсульт виникає при крововиливі із зазначених артеріальних судин.
  • Пухлина головного мозку. Альтернуючі синдроми з'являються при безпосередньому ураженні стовбура пухлиною, при здавленні стовбурових структур, що збільшується в розмірах поруч розташованим новоутворенням.
  • Запальні процеси:енцефаліти, менінгоенцефаліти, абсцеси головного мозку варіабельної етіології з локалізацією запального вогнища у стовбурових тканинах.
  • Травма мозку. У ряді випадків альтернуючою симптоматикою супроводжуються переломи кісток черепа, що формують задню черепну ямку.

Альтернуючі симптомокомплекси позастволової локалізації діагностуються при порушеннях кровообігу в середній мозковій, загальній або внутрішній сонній артерії.

Патогенез

Ядра черепних нервів розташовані у різних відділах церебрального стовбура. Тут же проходить руховий тракт (пірамідний шлях), що несе еферентну імпульсацію від церебральної кори до нейронів спинного мозку, чутливий тракт, що проводить аферентні сенсорні імпульси від рецепторів, мозочкові шляхи. Двигуни і чутливі провідні волокна лише на рівні спинного мозку утворюють перехрест. В результаті іннервація половини тіла здійснюється нервовими шляхами, що проходять у протилежній частині стовбура. Одностороннє стовбурове ураження з одночасним залученням до патологічного процесу ядер ЧМН та провідних трактів клінічно проявляється перехресною симптоматикою, що характеризує альтернуючі синдроми. Крім того, перехресні симптоми виникають при одночасному ураженні рухової кори та позастволової частини ЧМН. Патологія середнього мозку відрізняється двостороннім характером, що не призводить до альтернуючої симптоматики.

Класифікація

За розташуванням вогнища ураження виділяють позастволові та стовбурові синдроми. Останні поділяються на:

  • Бульбарні - пов'язані з осередковим ураженням довгастого мозку, де розташовані ядра IX-XII черепних нервів, нижні ніжки мозочка.
  • Понтинні - обумовлені патологічним осередком лише на рівні мосту із залученням ядер IV-VII нервів.
  • Педункулярні – виникають при локалізації патологічних змін у ніжках мозку, де розташовуються червоні ядра, верхні мозочкові ніжки, проходять коріння III пари ЧМН, пірамідні тракти.

Клініка альтернуючих синдромів

Основу клінічної картини становлять альтернуючі неврологічні симптоми: ознаки дисфункції ЧМН на боці ураження, сенсорні та/або рухові розлади з протилежного боку. Поразка нервів носить периферичний характер, що проявляється гіпотонусом, атрофією, фібриляціями м'язів, що іннервуються. Рухові порушення є центральними спастичними геміпарезами з гіперрефлексією, патологічними стопними знаками. Залежно від етіології альтернуючі симптоми мають раптовий чи поступовий розвиток, супроводжуються загальномозковою симптоматикою, ознаками інтоксикації, внутрішньочерепною гіпертензією.

Бульбарна група

Синдром Джексона формується при ураженні ядра XII (під'язикового) нерва та пірамідних шляхів. Виявляється периферичним паралічем половини мови: висунута мова девіює у бік поразки, відзначається атрофія, фасцикуляції, утруднення вимови слів, що складно артикулюються. У контрлатеральних кінцівках спостерігається геміпарез, іноді – втрата глибокої чутливості.

Синдром Авелліса характеризується парезом м'язів гортані, глотки, голосових зв'язок внаслідок дисфункції ядер язикоглоткового (IX) та блукаючого (X) нервів. Клінічно спостерігається поперхування, порушення голосу (дисфонія), мови (дизартрія) з геміпарезом, гемігіпестезією протилежних кінцівок. Поразка ядер всіх каудальних ЧМН (IX-XII пара) зумовлює варіант Шмідта, який відрізняється від попередньої форми парезом грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м'язів шиї. З ураженого боку спостерігається опущення плеча, обмеження підйому руки вище горизонтального рівня. Утруднений поворот голови у бік паретичних кінцівок.

Форма Бабінського-Нажотта включає мозочкову атаксію, ністагм, тріаду Горнера, перехресно - парез та розлад поверхневої чутливості. При варіанті Валленберга-Захарченко виявляється аналогічна клініка, дисфункція IX, Х та V нервів. Може протікати без парезу кінцівок.

Понтинна група

Синдром Мійяра-Гюблера з'являється при патології в області ядра VII пари та волокон пірамідного тракту, є поєднанням лицьового парезу з геміпарезом протилежної сторони. Аналогічна локалізація вогнища, що супроводжується роздратуванням ядра нерва, зумовлює форму Бріссо-Сікара, коли замість лицьового парезу спостерігається лицьовий геміспазм. Варіант Фовілля відрізняється наявністю периферичного парезу VI черепного нерва, що дає клініку косоокості.

Синдром Гасперіні – ураження ядер V-VIII пар та чутливого тракту. Відзначається лицьовий парез, косоокість, що сходиться, гіпестезія обличчя, приглухуватість, можливий ністагм. Контрлатерально спостерігається гемігіпестезія за провідниковим типом, моторика не порушена. Форма Раймона-Сестану обумовлена ​​ураженням моторних та сенсорних шляхів, середньої мозочкової ніжки. Дисинергія, дискоординація, гіперметрія виявляються на боці вогнища, геміпарез та геміанестезія – контрлатерально.

Педункулярна група

Синдром Вебера – дисфункція ядра ІІІ пари. Виявляється опущенням повіки, розширенням зіниці, поворотом очного яблука у бік зовнішнього кута ока, перехресним геміпарезом або гемігіпестезією. Поширення патологічних змін на колінчасте тіло додає до зазначеної симптоматики зорові порушення (геміанопсію). Варіант Бенедикта – патологія окорухового нерва поєднується з дисфункцією червоного ядра, що клінічно проявляється інтенційним тремором, атетозом протилежних кінцівок. Іноді супроводжується геміанестезією. При варіанті Нотнагеля спостерігається окорухова дисфункція, мозочкова атаксія, розлади слуху, контрлатеральний геміпарез, можливі гіперкінези.

Позастволові альтернуючі синдроми

Гемодинамічні порушення в системі підключичної артерії зумовлюють появу вертигогеміплегічної форми: симптоми дисфункції вестибуло-кохлеарного нерва (шум у вусі, запаморочення, падіння слуху) та перехресний геміпарез. Оптикогеміплегічний варіант розвивається при дисциркуляції одночасно в очній та середній мозковій артерії. Характеризується поєднанням дисфункції зорового нерва та перехресного геміпарезу. Асфігмогеміплегічний синдром виникає при оклюзії сонної артерії. Спостерігається протилежний геміпарез геміспазм м'язів обличчя. Патогномонічна ознака – відсутність пульсації сонної та променевої артерій.

Ускладнення

Альтернуючі синдроми, що супроводжуються спастичним геміпарезом, призводять до розвитку контрактур суглобів, що посилюють моторні розлади. Парез VII пари обумовлює перекіс обличчя, що стає серйозною естетичною проблемою. Результатом ураження слухового нерва є приглухуватість, яка сягає повної втрати слуху. Односторонній парез окорухової групи (III, VI пари) супроводжується двоїнням (диплопією), що істотно погіршує зорову функцію. Найбільш грізні ускладнення виникають при прогресуванні ураження мозкового стовбура, його поширенні на другу половину та життєво важливі центри (дихальний, серцево-судинний).

Діагностика

Встановити наявність та вид перехресного синдрому дозволяє огляд невролога. Отримані дані дозволяють визначити топічний діагноз, тобто локалізацію патологічного процесу. Орієнтовно судити про етіологію можна за перебігом хвороби. Пухлинні процеси відрізняються прогредієнтним наростанням симптоматики протягом кількох місяців, іноді – днів. Запальні ураження найчастіше супроводжуються загальноінфекційними симптомами (підвищення температури тіла, інтоксикація). При інсульті симптоми, що альтернативують, виникають раптово, швидко наростають, протікають на тлі змін артеріального тиску. Геморагічний інсульт відрізняється від ішемічного розмитою атиповою картиною синдрому, що обумовлено відсутністю чіткої межі патологічного вогнища у зв'язку з вираженими періфокальними процесами (набряк, реактивні явища).

Для встановлення причин виникнення неврологічної симптоматики проводяться додаткові дослідження:

  • Томографія. МРТ головного мозку дозволяє візуалізувати запальне вогнище, гематому, пухлину стовбура, ділянку інсульту, диференціювати геморагічний та ішемічний інсульт, визначити ступінь здавлення стовбурових структур.
  • Ультразвукові методи.Найбільш доступний, досить інформативний метод діагностики порушень церебрального кровотоку – УЗД церебральних судин. Виявляє ознаки тромбоемболії, локального спазму внутрішньомозкових судин. У діагностиці оклюзії сонних, хребетних артерій необхідна УЗДГ екстракраніальних судин.
  • Нейровізуалізація судин.Найбільш інформативним способом діагностики гострих порушень мозкового кровообігу є МРТ судин головного мозку. Візуалізація судин допомагає точно діагностувати характер, локалізацію, ступінь ураження.
  • Дослідження цереброспінальної рідини.Люмбальна пункція проводиться за підозри на інфекційно-запальний характер патології, на користь якого свідчать запальні зміни ліквору (мутність, цитоз за рахунок нейтрофілів, наявність бактерій). Бактеріологічні та вірусологічні дослідження дозволяють виявити збудника.

Лікування альтернуючих синдромів

Терапія проводиться щодо основного захворювання, що включає консервативні, нейрохірургічні, реабілітаційні методи.

  • Консервативна терапіяДо загальних заходів належить призначення протинабрякових, нейропротекторних засобів, корекція артеріального тиску. Диференційоване лікування здійснюється відповідно до етіології захворювання. Ішемічний інсульт є показанням до тромболітичної, судинної терапії, геморагічний – до призначення препаратів кальцію, амінокапронової к-ти, інфекційні ураження – до проведення антибактеріальної, противірусної, антимікотичної терапії.
  • Нейрохірургічне лікування. Може знадобитися при геморагічному інсульті, ураженні кровопостачальних мозок магістральних артерій, об'ємних утвореннях. За показаннями проводиться реконструкція хребетної артерії, каротидна ендартеректомія, формування екстра-інтракраніального анастомозу, видалення пухлини стовбура, видалення метастатичної пухлини та ін. Питання про доцільність хірургічного втручання вирішується спільно з нейрохірургом.
  • Реабілітація. Здійснюється спільними зусиллями реабілітолога, лікаря ЛФК, масажиста. Направлена ​​на попередження контрактур, збільшення обсягу руху паретичних кінцівок, адаптацію хворого до свого стану, післяопераційне відновлення.

Прогноз та профілактика

Відповідно до етіології альтернуючі синдроми можуть мати різний результат. Геміпарез призводить до інвалідизації більшості пацієнтів, повне відновлення спостерігається у поодиноких випадках. Більш сприятливий прогноз мають обмежені ішемічні інсульти у разі швидко розпочатого адекватного лікування. Відновлення після геморагічного інсульту менш повне і триваліше, ніж після ішемічного. Прогностично складними є пухлинні процеси, особливо метастатичного генезу. Профілактика неспецифічна, полягає у своєчасному ефективному лікуванні цереброваскулярної патології, попередженні нейроінфекцій, ЧМТ, онкогенних впливів.